chu-nicolas-doumercA 40 ans, le Dr Nicolas Doumerc est responsable de l’unité de chirurgie robotique au sein au Centre hospitalier universitaire de Toulouse. Praticien hospitalier, chirurgien au département d’urologie et de transplantation rénale du CHU, il vient de réaliser avec ses équipes une première mondiale. Pour la 1re fois, une séquence unique a été accomplie avec assistance robotique : extraction rénale puis transplantation, réalisées par voie vaginale chez deux sœurs. Les suites opératoires ont été très simples avec autorisation du retour à domicile au 2e jour pour la donneuse et au 4e jour pour la receveuse. Déjà le 13 mai dernier, une première transplantation rénale robot-assistée avec introduction du greffon par voie vaginale, avait été réalisée au CHU de Toulouse.
Voici l’interview du Dr Doumerc réalisée par la rédaction de Parlonssante.com

Comment vont vos patientes à ce jour la receveuse et la donneuse ?
« Elles vont très bien. L’intervention s’est déroulée le 9 juillet et nous avons attendu avant de médiatiser pour que l’on puisse avoir du recul. Nous avions déjà procédé en mai à une transplantation sous chirurgie robotique, mais l’intervention du 9 juillet était double, un prélèvement et une greffe avec le robot sur deux sœurs. La donneuse et la receveuse ont bénéficié d’une technique robotique. Béatrice la receveuse a beaucoup témoigné, elle a donné du crédit à cette annonce médicale ».

Justement comment avez-vous choisi la receveuse ? Elle avait un profil particulier ?
« Oui c’est une bonne question, en effet Béatrice avait le profil. Il fallait que la patiente puisse comprendre l’intervention, les enjeux, l’intérêt médical, mais aussi témoigner de cette prouesse. On a fait avec elle un important travail d’information en amont sur deux à trois mois. Je la connais c’est une de mes patientes, elle a une formation en biochimie et sa sœur qui est donc la donneuse est juriste à Paris. Toutes deux avaient le profil pour bien appréhender cette intervention et notamment comprendre le rationnel. Nous avons pris le temps de lui parler, de lui expliquer, qu’elle ne pense pas que c’était farfelu. Béatrice a accepté l’idée qu’elle serait sûrement sollicitée pour témoigner. Elle était d’accord. Elle avait le profil pour être greffée de façon conventionnelle c’est sûr ».

Pouvez-vous détailler justement cette intervention réalisée le 9 juillet ?
« Ça fait six mois que je réfléchis à faire cette intervention. Comment apporter une valeur ajoutée à la transplantation robot-assistée ? Si on arrive à rentrer le rein par un orifice naturel, on limitera les incisions, c’est ce que nous avons fait le 9 juillet dernier. Quatre incisions de moins d’un 1 cm sur l’abdomen, autant dire pas d’incision abdominale visible et ce grâce au robot. Nous avons utilisé un écarteur pour insérer le rein sans contact avec le vagin pour éviter toutes contaminations bactériennes du rein, mais aussi des incidents traumatiques dans la vagin. On a suturé, disséqué les vaisseaux avec le robot ».

Qu’est-ce qui est le plus technique le prélèvement ou la transplantation ?
« Le prélèvement au robot seul avait déjà été fait, l’extraction on savait faire. La greffe, c’est le plus technique. Le cœur du problème. Il y a la coupure de l’artère, il y a beaucoup de gestes vasculaires. Il faut clamper des gros vaisseaux. Je dois dire que beaucoup d’erreurs ont été commises dans les articles publiés dans la presse ces derniers jours. Le robot n’est pas passé par le vagin de la receveuse. Le rein est passé par le vagin, le robot par quatre incisions au niveau de l’abdomen ».

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Combien de temps a duré l’intervention ?
« Le prélèvement a duré 2h30, sous cœlioscopie il faut compter 2h. Puis on a conditionné et préparé le rein dans la glace. La transplantation a duré 3h. En moyenne en chirurgie ouverte on est entre 4 et 5h, tout dépend de l’opérateur. Cette technique n’allonge donc pas la durée de l’intervention, au contraire ».

« Il faut préciser que l’on a monitorisé la température du rein avec une sonde thermique au contact du rein avec un affichage de la température sur un écran en permanence pendant la greffe. Il faut le refroidir tant qu’il n’est pas revascularisé, avec un sérum glacé. Tous les principes de la transplantation ont été respectée. A la fin de l’opération, on a fait une prise de sang le rein remarchait, il épurait déjà le sang à peine une heure après l’intervention. La créatine était normale après deux ou trois jours, c’est une avancée technique qui n’a pas impacté les résultats ».

Quels sont les atouts de cette technique de chirurgie robotique dans le cadre d’une transplantation ? « Premièrement l’aspect esthétique, pas de cicatrice visible, des incisions de moins d’un centimètre. Pas de douleur, un donneur qui a pu sortir de l’hôpital deux jours après l’intervention et un receveur quatre jours après sa greffe… sans jamais prendre d’antalgique. Elle l’a dit, « je n’ai rien senti » et elle sait de quoi elle parle, elle a eu une greffe de l’autre côté, mais en chirurgie ouverte, elle pouvait comparer les deux techniques du point du vue du patient ».

Depuis combien de temps maîtrisez-vous cette chirurgie robotique ?
« J’ai suivi une formation en Australie, une formation d’un an c’était en 2009. Il ‘agissait d’une formation avec un apprentissage modulaire. Lorsque je suis revenu à Toulouse, l’hôpital avait acheté un robot, j’ai pu donc m’y mettre immédiatement en rentrant. Aujourd’hui, je suis aujourd’hui responsable de l’unité en robotique ».

Depuis quand êtes vous intéressé à cette quête de technique moins invasive ?
« Dans ma formation de chirurgien, j’ai été sensibilisé à la chirurgie mini invasive avec la cœlioscopie. Puis la technologie a évolué apportant de nouvelles techniques et de nouveaux outils toujours pour une chirurgie la moins invasive possible, naturellement le robot est arrivé. En 2009, je cherchais un centre expérimenté avec des chirurgiens aguerris pour acquérir de bonnes bases. J’ai contacté un centre à Sydney, il recherchait un chirurgien justement. J’ai suivi une formation d’un an avec un apprentissage modulaire en toute sécurité, c’était une chance. Je me suis formé sur le robot de la firme Intuitive Surgical da Vinci. Aujourd’hui, je suis formateur pour eux. Dès qu’un établissement achète un robot, je viens former des chirurgiens. Je ne suis pas le seul formateur en France ».

Combien coûte ce type de robot ?
« A l’achat de 1,8 à 2 millions d’euros auxquels il faut ajouter 150 000 euros de maintenance par an. Le coût par intervention est de 1500 euros. Mais les technologies évoluent très vite et il y a déjà un marché de l’occasion dans le domaine du robot chirurgical. Les Etats-Unis s’équipent rapidement de nouveaux robots et on peut sur le marché européen acquérir des robots moins cher. Au CHU de Toulouse nous avons l’avant-dernier modèle le SiHD ».

Vous évoquiez dans des interview l’intérêt de cette technique en matière de chirurgie chez les personnes obèses, pourquoi est-ce un atout chez ce type de patient ?
« Pour les femmes l’insertion du rein se fait par le vagin. Elles doivent être âgées de moins 45 ans, avoir un bon tissu vaginal qui cicatrise bien et avoir déjà eu une grossesse. L’intérêt chez les hommes obèses est lié à l’incision qui est moins invasive. Elle se fait au niveau du nombril (autour ou juste au-dessus), c’est un petit orifice de la taille du rein. Lors d’une transplantation traditionnelle pour que le chirurgien puisse voir ce qu’il fait chez ce type de patient, l’incision est large et il y a un risque d’éventration, beaucoup de patients obèses sont récusés de greffe à cause du risque. Grâce à cette technique, on pourrait remettre sur le circuit des patients obèses. Aux USA, une trentaine de patients en 2010 ont été ainsi transplantés par une équipe de Chicago ».

Cette chirurgie assistée par robot est utilisée pour quel type d’opérations aujourd’hui au CHU de Toulouse où vous exercez ?
« Notamment pour des cancers de la prostate, en néphrectomie partielle (on n’essaye de ne jamais complètement retirer le rein, LDLR), en cystectomie (ablation de la vessie). Je pense avoir réalisé au moins 600 opérations avec cette technique essentiellement en cancérologie ».

Jusqu’ici il s’agissait donc plus d’ablation ?
« Oui, mais à force de pratique, on maîtrise mieux l’outil, les équipes sont de mieux en mieux formées. Dans le monde, il y a peut-être une centaine de patients qui ont eu une greffe rénale avec cette technique, c’est une niche. La première greffe a eu lieu aux USA en 2010, mais il ne s’agissait que de la transplantation pas du prélèvement, nous avons réalisé les deux sous chirurgie robotique dans le même temps et c’est une première ».

Qu’est-ce qui est le plus difficile dans cette technique de chirurgie robotisée ?
« De maîtriser l’outil déjà. C’est une chirurgie très technique, très à risques, tout le monde ne peut pas le faire. C’est très délicat, nous sommes un gros centre de greffes, avec une équipe qui connaît le robot. Dans le domaine de la greffe, il y a peu de marge d’erreur, en médecine en général bien sûr, mais dans le cadre d’une transplantation, vous n’avez pas le droit à l’erreur car les conséquences sont assez lourds pour le receveur, mais aussi pour le donneur d’organe ».

Vous parliez tout à l’heure des détracteurs de cette technique, qui sont-ils ?
« La chirurgie robotique est controversée, notamment à cause de son coût, mais aussi par une méconnaissance de la technique. Aujourd’hui, tous les centres ne peuvent pas s’équiper.
On ne va pas s’arrêter là, on va lancer un programme de chirurgie robotique, il y a d’autres opérations programmées le mois prochain ».

Cette chirurgie robotique est-elle l’avenir de la chirurgie ?
« Une chose est sûre, c’est une étape importante dans l’histoire de la chirurgie, car on se détache physiquement du patient ».

On est loin de l’image du chirurgien ganté qui saisi un scalpel et débute l’incision non ?
« On met quand même des gants (rires), mais oui on cherche désormais à limiter les incisions avec ce type de techniques. Nous sommes à un tournant de la chirurgie, on se détache du patient physiquement. Toutefois c’est un travail d’équipe et lors de ces interventions, un deuxième chirurgien reste au plus près du patient. Je souhaite d’ailleurs citer des chirurgiens qui m’ont aidé lors de la transplantation du 9 juillet, Jean-Baptiste Beauval et Mathieu Roumiguie. On ne peut pas faire une chirurgie comme celle là, seul. Le docteur Sallusto coordonnait l’intervention. C’est un tournant, une nouvelle ère chirurgicale. Il va y avoir des évolutions avec des robots suspendus, avec un seul bras qui se déploiera à l’intérieur afin de limiter encore plus les incisions. Oui c’est un tournant, mais il faudra toujours savoir opérer de façon traditionnelle ».

Que voulez-vous dire ?
« S’il y a une panne du robot par exemple. Il faudra toujours maîtriser les actes de chirurgie savoir contrôler un vaisseau par exemple. Le chirurgien qui opère avec un robot ne fait qu’appliquer les principes de base de la chirurgie enseignés à l’école de médecine, ce sont les mêmes actes. Avec un robot vous apprenez à les faire différemment, mais dans le cadre d’une transplantation rénale c’est le même principe qu’en chirurgie ouverte ».

Qu’est-ce qui freine aujourd’hui le développement de cette chirurgie, son coût ?
« Oui, le coût freine l’évolution et donc la démocratisation de cette technique. Dès que la concurrence arrivera sur le marché, les prix baisseront et on se rendra compte qu’au final c’est rentable pour la société car les patients souffrent moins, utilisent donc peu voire pas d’antalgique, ils récupèrent plus rapidement qu’avec une chirurgie ouverte et donc reprennent plus rapidement leur travail. La notion d’efficacité est excellente. Peu de chirurgiens sont formés car effectivement pour les centres hospitaliers c’est un coût, un investissement, il faut donc des résultats… Aujourd’hui, on n’a pas encore assez de recul pour quantifier l’impact, mais c’est une technique qui sera rentable. On pourrait traiter plus de patients car ils seront hospitalisés moins longtemps ».

Bio en bref
>Parlez-nous de vous, de votre parcours, comment devient-on chirurgien en urologie, chef de service en chirurgie robotique ?
« J’ai 40 ans, je suis né à Toulouse, j’ai grandi dans les Pyréneés. Je suis un Toulousain de pure souche. Mon père est médecin généraliste, un médecin de campagne. Je pensais suivre ses traces et faire généraliste. Car enfant, j’ai toujours entendu mon père dire que les « chirurgiens n’étaient pas des médecins » s’amuse celui qui vient de signer une première mondiale en matière de transplantation rénale assistée par robot. «Mais je m’ennuyais en médecine interne et j’ai opté pour la chirurgie de l’urologie » . « Contre toute attente j’allais donner tort à ma mère qui me disait toujours lorsque j’étais enfant « que j’étais maladroit et que je ne savais rien faire de mes dix doigts . Mais plus tard quand je suis devenu chirurgien elle était fière. Puis j’ai rencontré des grands patrons, qui m’ont confortés dans cette idée. On touche à beaucoup de choses dans cette spécialité, la chirurgie ouverte, la cancérologie, l’endo-urulogie (Il s’agit d’un ensemble de techniques interventionnelles pratiquées sur les voies urinaires hautes (rein) et basses (urètre, prostate et vessie)). Aujourd’hui, nous sommes l’un des plus gros services de France, très dynamique, nous sommes 14 chirurgiens.

Propos recueillis par Claire Chunlaud pour Parlonssante.com

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